Заявка на получение технических условий

для подключения объекта капитального строительства к сетям водоснабжения и/или водоотведения

Техническому директору
АО "ЯВК"
А.Е. Махалкину

г. Ярославль

Ваше имя: *

Название организации: *

Ваш адрес: *

Ваш e-mail: *

Ваш телефон: *

С целью подключения(увеличения потребляемой нагрузки) к системам: *

ВодоснабженияВодоотведенияВодоснабжения и водоотведения

и заключения в будущем договора о подключении просит определить техническую возможность подключения к системам водоснабжения и/или водоотведения (увеличения потребляемой нагрузки), подготовить и выдать технические условия для подключения к системе водоснабжения и/или водоотведения принадлежащего мне (нам) объекта:*

Наименование объекта, отдельных зданий, сооружений, в помещений в составе объекта

расположенного по адресу: *

Адрес или место расположения объекта, отдельных зданий, сооружений, в помещений в составе объекта

Характеристика и назначение объекта: *

Краткая характеристика, назначение или предполагаемое использование объекта, отдельных зданий, сооружений, в помещений в составе объекта, высота, этажность здания

Планируемая подключаемая потребляемая нагрузка объекта: *

	Потребляемая нагрузка
	Водоснабжение	Водоотведение
Всего по объекту, м³/сут, в т.ч.
хозяйственные нужды, м³/сут
производственные нужды, м³/сут
Пожаротушение, л/сек

Существующая общая потребляемая нагрузка объекта (заполняется только в случае реконструкции или смены назначения существующего объекта, отдельных помещений в составе существующего объекта):

	Потребляемая нагрузка
	Водоснабжение	Водоотведение
Всего по объекту, м³/ср.час, в т.ч.
хозяйственные нужды, м³/ср.час
производственные нужды, м³/ср.час
Пожаротушение, л/сек

Планируемый срок ввода (квартал, год) в эксплуатацию объекта (при наличии соответствующей информации):

Копия личного паспорта домовладельца ( 2 страницы - разворот с личными данными и страница с регистрацией):*